Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.1persona2persona3persona4Indirizzo / Assicurazione5CassaPrezisa mi è stata raccomandata da: *valevole dal: in ogni caso per il 1° del meseNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.90/Monat)Prezisa Kids Standard (18.50/Monat)Prezisa Kids Plus (27.75/Monat)Prezisa Kids Premium (41.65/Monat)7,5% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (23.15/Monat)Prezisa Adult Standard (27.75/Monat)Prezisa Adult Plus (37.-/Monat)Prezisa Adult Premium (50.90/Monat)7,5% scontoulterioreNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.90/Monat)Prezisa Kids Standard (18.50/Monat)Prezisa Kids Plus (27.75/Monat)Prezisa Kids Premium (41.65/Monat)7,5% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (23.15/Monat)Prezisa Adult Standard (27.75/Monat)Prezisa Adult Plus (37.-/Monat)Prezisa Adult Premium (50.90/Monat)7,5% scontorestituzioneulterioreNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.90/Monat)Prezisa Kids Standard (18.50/Monat)Prezisa Kids Plus (27.75/Monat)Prezisa Kids Premium (41.65/Monat)7,5% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (23.15/Monat)Prezisa Adult Standard (27.75/Monat)Prezisa Adult Plus (37.-/Monat)Prezisa Adult Premium (50.90/Monat)7,5% scontorestituzioneulterioreVia *NAP/Località *e-mail *E-MailConferma l'indirizzo e-mailTelefono *LAMal *LCAIBAN: *restituzioneulterioreImporto totale della fattura: *CHF 0.00prezzo al meseDSGVO *Acconsento a che questo sito Web memorizzi le mie informazioni inviate in modo che possano rispondere alla mia richiesta.Il sottoscritto riconosce gli statuti asisa (prestiamo i nostri servizi senza titolo legale). *si, sono d'accordoLuogo: *Data: *Firma *Clear SignatureImporto totale della fattura: *CHF 0.00prezzo al mesePago la mia iscrizione tramiteFattura (fatturazione minima: CHF 60.-/mese)Carta di credito (fatturazione mensile)Informazioni sulla carta di credito *CartaNome sulla cartaAccettiamo: Visa Mastercard e American Express manda via
