Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.1persona2persona3persona4persona5persona6Indirizzo / Assicurazione7CassaPrezisa mi è stata raccomandata da: *valevole dal: in ogni caso per il 1° del meseNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.50/mese)Prezisa Kids Standard (18.-/mese)Prezisa Kids Plus (27.-/mese)Prezisa Kids Premium (40.50/mese)10% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (22.50/mese)Prezisa Adult Standard (27.-/mese)Prezisa Adult Plus (36.-/mese)Prezisa Adult Premium (49.50/mese)10% scontoulterioreNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.50/mese)Prezisa Kids Standard (18.-/mese)Prezisa Kids Plus (27.-/mese)Prezisa Kids Premium (40.50/mese)10% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (22.50/mese)Prezisa Adult Standard (27.-/mese)Prezisa Adult Plus (36.-/mese)Prezisa Adult Premium (49.50/mese)10% scontorestituzioneulterioreNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.50/mese)Prezisa Kids Standard (18.-/mese)Prezisa Kids Plus (27.-/mese)Prezisa Kids Premium (40.50/mese)10% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (22.50/mese)Prezisa Adult Standard (27.-/mese)Prezisa Adult Plus (36.-/mese)Prezisa Adult Premium (49.50/mese)10% scontorestituzioneulterioreNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.50/mese)Prezisa Kids Standard (18.-/mese)Prezisa Kids Plus (27.-/mese)Prezisa Kids Premium (40.50/mese)10% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (22.50/mese)Prezisa Adult Standard (27.-/mese)Prezisa Adult Plus (36.-/mese)Prezisa Adult Premium (49.50/mese)10% scontorestituzioneulterioreNome: *Nome di battesimoCognomegenere: *MFData di nascita: *età: *fino ai 18 annifino ai 18 annida 19 anni in poiPrezisa Bambini *Prezisa Kids Eco (13.50/mese)Prezisa Kids Standard (18.-/mese)Prezisa Kids Plus (27.-/mese)Prezisa Kids Premium (40.50/mese)10% scontoPrezisa Adulti *Prezisa Adult Eco (22.50/mese)Prezisa Adult Standard (27.-/mese)Prezisa Adult Plus (36.-/mese)Prezisa Adult Premium (49.50/mese)10% scontorestituzioneulterioreVia *NAP/Località *e-mail *E-MailConferma l'indirizzo e-mailTelefono *LAMal *LCAIBAN:restituzioneulterioreImporto totale della fattura: *CHF0.00prezzo al meseCommenti:Il/la sottoscritto/a riconosce gli statuti asisa (le nostre prestazioni vengono erogate senza diritto legale). I vostri dati personali, che mettete a nostra disposizione, saranno trattati in modo confidenziale. Vengono da noi memorizzati ed elaborati nell‘ambito del processo di creazione del contatto. Utilizziamo i vostri dati solo per i nostri scopi per la corretta elaborazione durante il periodo di adesione e per potervi inviare esclusivamente le nostre interessanti offerte. I vostri dati personali non saranno trasmessi a terzi. Modifiche e cambiamenti della legge possono influenzare le condizioni di tutela dei dati. Le aggiorneremo di conseguenza e vi informeremo in forma appropriata. *Sì, sono d'accordoLuogo: *Data: *Firma *Pulisci la firmaImporto totale della fattura: *CHF0.00prezzo al mesePago la mia iscrizione tramiteFattura (fatturazione minima: CHF 60.-/mese)Carta di credito (fatturazione mensile)Informazioni sulla carta di credito *CartaNome dell'intestatario della cartaAccettiamo: Visa Mastercard e American Express Pago il mio conto *mensilebimestraletrimestralesemestraleannualemanda via
